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住院患者外出请假条

发布日期:2018-09-14 作者:admin

  患者                 性别                 年纪                 科别                 床号                 住院号                 

  请假ag环亚集团平台外出事由:                                  ;外出去向:                                  

  外出时刻                 年                 月                 日                 时                 分 估计回院时刻                 年                 月                 日                 时                 分

  可联络电话:                                                   实践回院时刻                 年                 月                 日                 时                 分

  医院规则:患者住院期间,原则上不该离院外出,不然医院将无法确保在此期间因疾病自身或其他意外状况发作时得到及时处理和救治,甚至会呈现导致生命危险的不良结果。

  因特别原因有必要请假的,须按约好时刻预期归院,不然医院将按主动离院处理出院手续。

  自己被奉告以上规则状况和要求,也被奉告外出期间如有紧急状况发作时,应立即与我院联络,24小时急救电话******xx,或许能够获取当场须采获得紧急措施。

  自己自愿承当外出期间以及因外出而引发的全部危险和结果,在此革除医务人员和医疗机构的全部职责,并签字担任。

  患者(亲属、代理人)签名:                                  与患者联系                 联络电话                                  

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